糖尿病の3大合併症その3 –腎症について– 【医師が解説】

はじめに

糖尿病の3大合併症「し・め・じ」について「➡️その１–糖尿病神経障害–」「➡️その２–糖尿病網膜症–」と解説してまいりました。
神経障害は比較的早い段階から起こりやすい合併症で、「しびれ」「感覚低下」「足の傷に気づきにくくなる」といった症状が出現し日常生活に大きく関わる合併症です。
網膜症は糖尿病によって目の血管が傷つき、「視力低下」や「失明」につながる合併症です。いずれも高い血糖が長く続いてしまう影響によって生じてしまうため、早期の検査、診断、治療が重要であるとお伝えいたしました。

今回はその３「し・め・じ」の「じ」：腎症について解説いたします。糖尿病性腎症は、進行すると尿が出なくなってしまい、透析（人工的に血液をきれいにする治療）が必要になることもある重要な合併症です。しかし、腎症も早期発見・早期治療によって進行を抑えられる可能性があります。「症状がないから大丈夫」と思わず、ぜひ最後までご覧ください。

1. 糖尿病性腎症とは？

糖尿病性腎症とは、糖尿病のため血糖が高い状態が長く続くことで腎臓が少しずつ傷んでいき、その機能を失ってしまう病気です。そもそも腎臓は「1. 血液中の老廃物を尿として排泄する」、「2. 水分やミネラルを調整する」、「3. ホルモンによって貧血を防ぐ」、「4. 血圧を調整する」、「5. 骨を調整するホルモンを分泌する」といった重要な働きをしている臓器です。

そして、この腎臓は「糸球体（しきゅうたい）」という血液を濾過する細かいフィルターと「尿細管（にょうさいかん）」によって構成されています。

• 糸球体とは？
  血液をろ過して、老廃物などの不要なものを尿として分離するフィルターのような役割を持ちます。糖尿病で血糖値が高い状態が続くと、この糸球体が徐々に傷ついていきます。

2. 糖尿病性腎症の原因

糖尿病のため高血糖が長く続くと、腎臓の細い血管に負担がかかり、糸球体においても細かな血管が壊れてしまい、フィルターの網目が詰まったり、破れてしまうことで老廃物を濾過できなくなってしまう、つまり尿をうまく作ることができなくなってしまいます。高血圧など血管に負担のかかるご病気をお持ちの場合にはさらにリスクが高いとされていますが、未だに根本的な原因はわかっておりません。

3. 糖尿病性腎症で注意したい症状

初期には無症状ですが、腎症が進行すると

• むくみ
• 体重増加
• 疲れやすさ
• 息切れ
• 胸苦しさ
• 食欲低下
• 満腹感

などが出現することがあります。ただし、症状が出た時にはかなり進行していることも少なくありません。

4. 糖尿病性腎症の検査

糖尿病性腎症は初期にはほとんど症状がありません。そのため、定期的に尿検査、血液検査を行うことが非常に重要です。

【尿検査】

・尿アルブミン検査：アルブミンとは、血液中に含まれるタンパク質です。健康な腎臓では尿にほとんど漏れ出ることはありません。しかし腎臓が傷つくと、少量ずつ尿に漏れ始めます。

・尿タンパク検査：腎症が進行するとアルブミンだけでなく、より多くのタンパク質が尿に出るようになってしまいます。尿タンパクが増えるほど、腎障害が進行している可能性があります。

【血液検査】

・クレアチニン：体内の老廃物の一種で、腎機能が低下すると血液中で増加します。

・eGFR（推算糸球体濾過量）：腎臓がどれくらい働いているかを示す指標です。「腎臓が1分間に血液をどれ位ろ過できるか」を推定した数字です。数値が低いほど腎機能が低下しています。

5. 糖尿病性腎症の診断と治療

糖尿病と診断された方で「アルブミン尿や尿蛋白の有無」「腎機能・eGFR低下の有無」を組み合わせて腎症の進行度（５段階のステージ）を診断します。進行するほど腎機能は低下しますが、第１期から２、３期へと順を追って進行するとは限らないため注意が必要です。そのため、早い段階で発見・治療を始めることがとても重要で、早期の治療によって進行を遅らせることが可能です。内服やインスリン、禁煙・生活習慣の改善、栄養指導といった糖尿病のコントロールが治療の基本になりますが、腎症のステージによって様々な薬の組み合わせが必要になります。

 

第1期：正常アルブミン尿期

尿中にアルブミンは認めませんが、腎臓の機能が低下している方(eGFRが30-60)も含まれます。高血糖による腎臓への負担はすでに始まっている可能性があります。

• 尿蛋白、尿アルブミンは陰性

👉 この段階でしっかり管理できると、腎症予防につながります。

【治療目標】 腎症の発症予防（一次予防）

• 血糖管理： 合併症予防としてHbA1c 7.0％未満を目指します。SGLT2阻害薬には血糖コントロール以外に腎臓を保護する作用があります。
• 血圧管理： 130/80 mmHg未満（高血圧合併の場合）。
• 食事療法： 過度なタンパク質制限は行わず、バランスの取れた食事を心がけて下さい。

第2期：微量アルブミン尿期

ごく少量のアルブミンというタンパク質が尿に出始める段階。自覚症状が出ることはほとんどありません。

• 尿中に微量ながらもアルブミンが出現

この時期が非常に重要！
通常は尿に漏れないタンパク質（アルブミン）が、ごく少量ではありますが、尿中に漏れ始めている状態です。これは糖尿病性腎症の「最初のサイン」として非常に重要です。アルブミンが微量とはいえ尿中に認められ始めると、第３期の顕性アルブミン尿期への進行や、心臓や脳といった大血管障害のリスクであることがわかっています。しかし、早期治療によって進行を抑えられる可能性が高い時期であるため、特に、HbA1c改善、血圧管理を徹底する必要があります。アルブミン尿を正常化させ、腎不全への進行を抑えるために重要な、「まだ引き返すことができる正念場」になります。

【治療目標】 正常（第1期）へ戻りましょう。最新ガイドラインが最も重視する時期です。

• 血糖管理：第1期と同様にHbA1c 7.0％未満を目指します
• 血圧管理：130/80 mmHg未満を徹底、RAS阻害薬（ACE阻害薬またはARB）は血圧コントロール以外に尿アルブミンを下げる作用があります
• 食事療法：高血圧を合併している場合には塩分6.0 g/日未満が推奨されています。過度なタンパク質制限は行わず、バランスの取れた食事を心がけて下さい

第3期：顕性アルブミン尿期

尿中にはっきりとタンパク質・アルブミンが出てしまい、腎臓のフィルター機能にダメージが蓄積している状態です。

• 尿蛋白が増加
• むくみ、体重増加、血圧上昇といった症状を認める

👉 この時期から腎機能低下が進みやすくなり、それ以降の末期腎不全（第4・５期）へ進行してしまうリスクが加速します。

【治療目標】 eGFR（腎機能）の低下速度を何としても「減速」させる

• 血糖管理：第1期と同様にHbA1c 7.0％未満を目指します
• 血圧管理：RAS阻害薬 ＋MRA追加投与が検討されます
• 食事療法：塩分6.0 g/日未満、蛋白質制限（0.8〜1.0 g/kg/日）への移行を考慮。

第4期：GFR高度低下・末期腎不全期

腎臓の働きが大きく低下した段階のため、透析や腎移植の準備が必要です。

• 腎機能(eGFR)が大きく低下
• 老廃物が体にたまり始める
• 症状が出やすい（強いむくみ、息切れ、倦怠感など）

【治療目標】 eGFR（腎機能）の低下速度を少しでも遅くする。心臓や脳といった心血管合併症の予防、および透析や腎移植といった治療への準備を進める。

• 薬剤の調整：腎機能の低下に伴い、使用できる薬剤に制限がかかります。
• 食事療法： 厳格な食事管理。カリウム制限が必要になる場合もあります。

第5期：腎代替療法期

透析や腎移植が必要な時期。

 

まとめ

糖尿病性腎症は、糖尿病の3大合併症「し・め・じ」のひとつであり、進行すると透析が必要になることもある重要な病気です。
しかし、早期発見、血糖コントロール、血圧管理、定期的な尿検査によって、進行を抑えられる可能性があります。特に初期は症状がほとんどないため、「症状がない＝大丈夫」ではない点が重要です。

当院では、

• 糖尿病の定期診療
• 尿検査・血液検査による腎機能評価
• 栄養指導
• 生活習慣指導
• 薬物治療の調整

などを通して、糖尿病合併症の早期発見・早期介入に力を入れています。「最近検査を受けていない」「尿蛋白を指摘された」「糖尿病が気になっている」という方は、お気軽にご相談ください。

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筆者　井上光子(副院長)
日本糖尿病学会　糖尿病専門医・指導医
日本内分泌学会　内分泌代謝科専門医・指導医
内分泌代謝・糖尿病内科領域 専門研修指導医（領域指導医）

武蔵小金井みどりクリニック
糖尿病内科・内分泌内科・内科